11

Еще несколько десятилетий назад ожирение часто рассматривалось преимущественно как результат образа жизни и недостаточной физической активности. Такой подход формировал представление, что основным решением проблемы являются диеты, увеличение физических нагрузок или краткосрочные программы снижения веса.

Однако накопленные научные данные изменили представление медицинского сообщества об этом заболевании.

Сегодня ожирение рассматривается как сложное хроническое заболевание с многофакторной природой, в развитии которого участвуют генетические особенности, гормональная регуляция аппетита, метаболические нарушения, особенности работы центральной нервной системы, воспалительные процессы и изменения обмена веществ.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет ожирение как заболевание, связанное с избыточным накоплением жировой ткани, которое оказывает негативное влияние на здоровье и повышает риск развития тяжелых хронических состояний.

К ним относятся:

• сахарный диабет 2 типа;
• артериальная гипертензия;
• ишемическая болезнь сердца;
• синдром обструктивного апноэ сна;
• заболевания печени, включая метаболически ассоциированную жировую болезнь печени;
• заболевания суставов;
• некоторые виды онкологических заболеваний.

Таким образом, современная медицина рассматривает ожирение не только как проблему массы тела, а как заболевание, которое требует системного лечения и долгосрочного наблюдения.

Изменение парадигмы: от «операции для похудения» к метаболической хирургии

Одним из наиболее значимых изменений последних лет стало переосмысление роли бариатрической хирургии.

Ранее хирургические вмешательства воспринимались преимущественно как способ уменьшить объем желудка и ограничить количество употребляемой пищи.

Сегодня научное понимание значительно расширилось.

Современные операции — такие как Sleeve Gastrectomy (продольная резекция желудка) и Roux-en-Y Gastric Bypass (желудочное шунтирование) — рассматриваются как метаболические вмешательства, способные влиять на сложные гормональные механизмы, регулирующие аппетит, чувство насыщения и обмен веществ.

Именно поэтому в современной литературе все чаще используется термин:

метаболическая и бариатрическая хирургия (Metabolic and Bariatric Surgery, MBS).

Международные рекомендации изменили подход к лечению пациентов

Одним из ключевых событий стало обновление рекомендаций ведущих международных организаций.

В 2022 году American Society for Metabolic and Bariatric Surgery совместно с International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders опубликовали обновленные показания к метаболической и бариатрической хирургии.

В документе отмечается:

«Метаболическая и бариатрическая хирургия является наиболее эффективным основанным на доказательствах методом лечения ожирения на сегодняшний день».

Этот вывод основан на анализе десятилетий исследований, которые показали не только значительное и устойчивое снижение массы тела после операций, но и улучшение течения многих заболеваний, связанных с ожирением.

Особенно важным стало изменение отношения к индексу массы тела (ИМТ).

Если ранее хирургическое лечение чаще рассматривалось только у пациентов с очень высоким ИМТ, то современные рекомендации учитывают не только цифры веса, но и наличие заболеваний, связанных с ожирением, качество жизни и индивидуальные риски пациента.

Почему простого снижения веса недостаточно

Одной из главных ошибок прошлого было представление, что основная цель лечения ожирения — только уменьшение массы тела.

На самом деле медицинская задача значительно шире.

Для пациента важно:

• снизить риск сердечно-сосудистых осложнений;
• улучшить контроль сахара крови;
• уменьшить зависимость от лекарственной терапии;
• улучшить качество сна;
• повысить физическую активность;
• увеличить продолжительность жизни.

Крупное шведское исследование SOS (Swedish Obese Subjects Study) стало одним из наиболее известных долгосрочных исследований в области бариатрической хирургии.

Наблюдение за пациентами показало, что хирургическое лечение ожирения связано не только со снижением веса, но и с уменьшением риска развития ряда тяжелых осложнений.

Бариатрическая хирургия влияет на гормональную регуляцию организма

Одно из главных открытий последних лет заключается в том, что эффект операции связан не только с механическим уменьшением объема желудка.

После вмешательств происходят изменения в работе желудочно-кишечной эндокринной системы.

Меняется уровень гормонов, участвующих в регуляции:

• голода;
• насыщения;
• скорости обмена веществ;
• чувствительности тканей к инсулину.

Особое значение имеют:

Грелин

Гормон, который принимает участие в формировании чувства голода.

После Sleeve Gastrectomy его уровень может снижаться вследствие удаления части желудка, где преимущественно вырабатывается грелин.

GLP-1

Инкретиновый гормон, который:

• усиливает чувство насыщения;
• влияет на секрецию инсулина;
• улучшает контроль уровня глюкозы.

PYY

Гормон кишечника, участвующий в формировании ощущения сытости.

Именно эти механизмы объясняют, почему после некоторых операций улучшение обменных показателей может происходить еще до значительного снижения массы тела.

Комментарий специалиста

Таир Эмир-Усеинов, бариатрический хирург:

«Современная бариатрическая хирургия — это не просто уменьшение объема желудка. Главная задача лечения заключается в воздействии на механизмы заболевания: нарушение регуляции аппетита, метаболические изменения и связанные с ожирением заболевания. Поэтому результат операции определяется не только количеством потерянных килограммов, а комплексным улучшением здоровья пациента и долгосрочным контролем состояния».

Какие операции сегодня считаются наиболее изученными: Sleeve Gastrectomy и Gastric Bypass — механизмы действия и результаты исследований

Современная бариатрическая хирургия включает несколько видов операций, однако именно Sleeve Gastrectomy (продольная резекция желудка) и Roux-en-Y Gastric Bypass (желудочное шунтирование) сегодня относятся к наиболее изученным и широко применяемым методикам в мире.

Выбор конкретного вмешательства не является универсальным решением для всех пациентов. Он зависит от множества факторов:

• индекса массы тела;
• возраста пациента;
• наличия сахарного диабета 2 типа;
• выраженности метаболических нарушений;
• гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
• особенностей пищевого поведения;
• предыдущих операций на желудочно-кишечном тракте;
• возможности длительного послеоперационного наблюдения.

Современный подход предполагает не выбор «самой эффективной операции вообще», а определение наиболее подходящего метода для конкретного пациента.

Sleeve Gastrectomy: не только уменьшение объема желудка

Продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy) является одной из наиболее распространенных бариатрических операций в мире.

Во время вмешательства удаляется большая часть желудка, в результате чего формируется узкая трубчатая структура.

Однако главный механизм действия операции значительно сложнее, чем простое уменьшение объема принимаемой пищи.

После Sleeve Gastrectomy происходят:

• снижение продукции грелина;
• изменение сигналов насыщения;
• ускорение поступления пищи в тонкую кишку;
• изменение инкретинового ответа;
• улучшение чувствительности тканей к инсулину.

Именно поэтому у многих пациентов наблюдается улучшение показателей углеводного обмена еще до достижения максимального снижения массы тела.

Данные исследований Sleeve Gastrectomy

Одним из наиболее значимых исследований, определивших современное понимание выбора между основными бариатрическими вмешательствами, стало многоцентровое рандомизированное клиническое исследование SLEEVEPASS, в котором сравнивались долгосрочные результаты лапароскопической продольной резекции желудка (Sleeve Gastrectomy) и желудочного шунтирования Roux-en-Y (Roux-en-Y Gastric Bypass).

В исследовании сравнивались Sleeve Gastrectomy и Roux-en-Y Gastric Bypass.

Результаты долгосрочного наблюдения показали, что обе операции обеспечивают значительное и устойчивое снижение массы тела, однако имеют различные профили преимуществ и возможных рисков.

Это подтверждает важный принцип современной бариатрической хирургии:

не существует одной операции, которая была бы оптимальной для всех пациентов.

Roux-en-Y Gastric Bypass: влияние на массу тела и метаболизм

Желудочное шунтирование Roux-en-Y является одной из самых изученных операций в истории метаболической хирургии.

Метод включает формирование небольшого желудочного резервуара и изменение пути прохождения пищи через кишечник.

Основные эффекты операции:

• ограничение объема принимаемой пищи;
• изменение гормональной регуляции аппетита;
• выраженное влияние на обмен глюкозы;
• улучшение чувствительности тканей к инсулину.

Особенно большое значение Gastric Bypass имеет у пациентов с:

• сахарным диабетом 2 типа;
• выраженной инсулинорезистентностью;
• тяжелым метаболическим синдромом.

Бариатрическая хирургия и сахарный диабет 2 типа

Одним из наиболее значимых достижений современной метаболической хирургии стало доказательство ее влияния на течение сахарного диабета 2 типа.

Исследование STAMPEDE, опубликованное в The New England Journal of Medicine, стало одним из ключевых исследований, показавших преимущества хирургического лечения по сравнению с только медикаментозной терапией у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением.

Через несколько лет наблюдения пациенты после хирургического лечения чаще достигали:

• целевых показателей гликемического контроля;
• снижения потребности в сахароснижающих препаратах;
• улучшения метаболических показателей.

Важно понимать: термин «ремиссия диабета» не означает окончательное исчезновение заболевания во всех случаях.

Результат зависит от:

• длительности диабета;
• сохранности функции поджелудочной железы;
• возраста пациента;
• исходного состояния обмена веществ;
• дальнейшего наблюдения.

Почему операция должна быть частью комплексного лечения

Несмотря на высокую эффективность современных операций, сама хирургическая процедура является только одним этапом лечения.

Международные стандарты подчеркивают необходимость мультидисциплинарного подхода.

В команду обычно входят:

• бариатрический хирург;
• эндокринолог;
• анестезиолог;
• диетолог;
• психолог или специалист по пищевому поведению;
• специалисты по послеоперационному наблюдению.

Причина проста: ожирение является хроническим заболеванием, поэтому лечение не заканчивается после операции.

Роль долгосрочного наблюдения после операции

Одним из ключевых факторов успешного результата является длительное сопровождение пациента.

После бариатрических вмешательств необходимо контролировать:

Питание

Организм должен получать достаточное количество:

• белка;
• витаминов;
• микроэлементов.

Лабораторные показатели

Регулярно оцениваются:

• железо;
• витамин B12;
• витамин D;
• кальций;
• показатели белкового обмена.

Изменение образа жизни

Операция создает условия для снижения веса, однако устойчивый результат требует формирования новых привычек.

Мнение экспертов: почему меняется отношение к бариатрии

Профессор Francesco Rubino, один из ведущих мировых специалистов в области метаболической хирургии, неоднократно подчеркивал, что современная хирургия ожирения должна рассматриваться не только через призму снижения веса, а через влияние на заболевание в целом.

Именно этот подход стал основой перехода от термина «хирургия ожирения» к понятию метаболическая хирургия.

Комментарий специалиста

Таир Эмир-Усеинов, бариатрический хирург:

«При выборе операции важно учитывать не только ожидаемое снижение веса. Для врача главным является понимание всей клинической ситуации: какие заболевания есть у пациента, какие метаболические нарушения необходимо изменить и какой метод обеспечит наиболее безопасный и долгосрочный результат. Бариатрическая хирургия — это персонализированное лечение, а не стандартная процедура для всех пациентов».

Почему современные рекомендации изменили критерии отбора пациентов: от одного показателя ИМТ к комплексной оценке здоровья

Долгое время индекс массы тела (ИМТ) являлся основным критерием, который использовался для определения показаний к бариатрической хирургии.

Классический подход был сформирован еще в XX веке:

• ИМТ ≥40 кг/м² — возможное показание к хирургическому лечению;
• ИМТ ≥35 кг/м² при наличии заболеваний, связанных с ожирением — возможное показание к операции.

Однако за последние десятилетия стало очевидно, что один показатель массы тела не способен полностью описать сложность заболевания.

Два пациента с одинаковым ИМТ могут иметь совершенно разный профиль здоровья:

• у одного могут отсутствовать серьезные метаболические нарушения;
• у другого могут присутствовать сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, жировая болезнь печени и высокий сердечно-сосудистый риск.

Именно поэтому современная медицина постепенно переходит от оценки исключительно веса к оценке ожирения как системного заболевания.

Новая концепция лечения ожирения: оценка риска, а не только цифры на весах

Обновленные рекомендации American Society for Metabolic and Bariatric Surgery и International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders 2022 года отражают изменение подхода к пациентам.

В документе отмечается, что ИМТ остается важным инструментом оценки, однако он не должен использоваться изолированно.

При принятии решения учитываются:

• продолжительность ожирения;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• степень нарушения обмена веществ;
• качество жизни пациента;
• эффективность предыдущих методов лечения;
• индивидуальные риски и ожидаемая польза вмешательства.

Такой подход соответствует современному принципу персонализированной медицины.

Почему ожидание тяжелых осложнений может быть ошибочной стратегией

Одной из проблем лечения ожирения является позднее обращение пациентов за специализированной помощью.

Часто человек годами пытается снизить вес самостоятельно:

• ограничительными диетами;
• физическими нагрузками;
• различными программами питания;
• медикаментозными средствами.

Однако при выраженном ожирении организм может активно противодействовать длительному снижению веса.

Происходит:

• усиление чувства голода;
• изменение гормональной регуляции аппетита;
• снижение расхода энергии;
• возвращение массы тела после временного успеха.

Это связано не с отсутствием силы воли, а с биологическими механизмами защиты массы тела.

Ожирение и продолжительность жизни: почему важно своевременное лечение

Большое количество исследований показывает связь тяжелого ожирения с повышением риска преждевременной смертности.

Основные причины:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• сахарный диабет и его осложнения;
• заболевания печени;
• дыхательные нарушения во сне;
• онкологические заболевания.

Поэтому цель лечения заключается не только в достижении определенного веса.

Основная задача:

снизить риски для здоровья и улучшить продолжительность активной жизни пациента.

Почему современные рекомендации допускают более раннее хирургическое лечение

Исторически хирургическое лечение рассматривалось как «последний этап», когда другие методы уже не помогали.

Сегодня подход изменился.

Причина заключается в том, что накоплены убедительные доказательства эффективности хирургии:

• устойчивое снижение массы тела;
• улучшение течения сахарного диабета 2 типа;
• снижение нагрузки на сердечно-сосудистую систему;
• улучшение качества жизни.

В некоторых случаях длительное ожидание может привести к необратимым изменениям:

• снижению функции поджелудочной железы при диабете;
• прогрессированию поражения печени;
• ухудшению состояния суставов;
• снижению физической активности.

Бариатрическая хирургия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Особое место занимает лечение пациентов с сочетанием ожирения и диабета.

Ранее основная стратегия заключалась в постепенной эскалации медикаментозной терапии.

Сегодня доказано, что у правильно отобранных пациентов хирургическое лечение может существенно изменить течение заболевания.

Механизмы включают:

• улучшение чувствительности тканей к инсулину;
• изменение секреции кишечных гормонов;
• снижение воспалительного фона;
• уменьшение жировой инфильтрации печени.

При этом решение о проведении операции всегда принимается индивидуально.

Значение мультидисциплинарного подхода

Современная бариатрическая хирургия невозможна без комплексной оценки пациента.

Перед вмешательством необходимо определить:

• состояние сердечно-сосудистой системы;
• наличие эндокринных нарушений;
• особенности питания;
• психологические факторы;
• риски возможных осложнений.

Именно поэтому ведущие международные центры рассматривают бариатрическую хирургию не как отдельную операцию, а как часть программы лечения хронического заболевания.

Francesco Rubino, профессор, бариатрический и метаболический хирург:

Эффект метаболической хирургии выходит далеко за пределы ограничения объема пищи: операции способны изменять физиологические механизмы регуляции аппетита, обмена глюкозы и гормонального ответа организма. Поэтому оценка результата лечения должна включать не только показатели веса, но и улучшение состояния здоровья пациента, контроль сопутствующих заболеваний и долгосрочное качество жизни.